บทคัดย่อ
วัตถุประสงค์ : เพื่อศึกษาผลของการคัดแยกผู้ป่วยโดยใช้แอปพลิเคชันบนสมาร์ตโฟนเปรียบเทียบกับแนวทางในกระดาษ ในด้านความถูกต้อง (Accuracy) และความสอดคล้องระหว่างผู้ประเมิน (Inter-rater reliability)
วิธีการวิจัย : การวิจัยเชิงพรรณนา ประชากรที่ศึกษาเป็นผู้ป่วยที่เข้ารับบริการที่ห้องอุบัติเหตุและฉุกเฉิน โรงพยาบาลภูมิพลอดุลยเดช กลุ่มตัวอย่างมาจากผู้ป่วยที่เข้ารับบริการช่วงวันที่ 1 กันยายน ถึง 31 ตุลาคม พ.ศ. 2561 ผู้ป่วยจะถูกประเมินระดับความเร่งด่วนในการเข้าพบแพทย์โดยพยาบาลคัดแยกและแพทย์ประจำบ้านเวชศาสตร์ฉุกเฉิน โดยใช้วิธีการสุ่มตัวอย่างแบบง่ายเพื่อเลือกว่าจะใช้แนวทางในกระดาษหรือใช้ BAHT mobile application ซึ่งระดับความเร่งด่วนที่ถูกต้องในงานวิจัยนี้ใช้เกณฑ์ความเห็นของผู้เชี่ยวชาญ ซึ่งได้แก่ อาจารย์แพทย์เวชศาสตร์ฉุกเฉินสามท่าน โดยอ้างอิงตามเกณฑ์คู่มือการคัดแยกผู้ป่วยฉุกเฉิน โรงพยาบาลภูมิพลอดุลยเดช พ.ศ. 2561 นำข้อมูลที่ได้มาหาค่าความสอดคล้องกันโดยใช้ Kappa statistic และเปรียบเทียบค่าความถูกต้องโดยใช้สถิติ Chi-square test
ผลการวิจัย : จากกลุ่มตัวอย่างผู้ป่วย 480 คน พบว่ามีข้อมูลไม่สมบูรณ์ 21 คน จึงเหลือผู้ป่วยทั้งสิ้น 459 คน พบว่าความสอดคล้องระหว่างผู้ประเมินด้วยแนวทางในกระดาษและ BAHT mobile application ได้ค่าสัมประสิทธิ์ Kappa 0.34 (95%CI 0.28-0.40) P-value < 0.0001 และ 0.88 (95%CI 0.84-0.92) P-value < 0.0001 ตามลำดับ ความถูกต้องของการประเมินด้วยแนวทางในกระดาษโดยแพทย์ประจำบ้านและพยาบาลมีความถูกต้องร้อยละ 71.37 และ 81.06 ตามลำดับ และ BAHT mobile application โดยแพทย์ประจำบ้านและพยาบาลมีความถูกต้องร้อยละ 90.95 และ 92.24 ตามลำดับ
สรุป : การใช้แอปพลิเคชั่นบนสมาร์ตโฟน ให้ความถูกต้องและความสอดคล้องระหว่างผู้ประเมินที่ดีกว่าแนวทางในกระดาษอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ และผู้คัดแยกมีความมั่นใจและพึงพอใจต่อการใช้งานระบบ BAHT mobile application
คำสำคัญ : BAHT mobile application, ความถูกต้อง, ความสอดคล้องระหว่างผู้ประเมิน
Effectiveness of Triage Mobile App. Compares with Paper Based
Objectives : To evaluate the BAHT mobile application in terms of accuracy and inter-rater reliability compared with the original paper form.
Method : Descriptive study. The population of the study was patients who presented to the emergency room, Bhumibol Adulyadej hospital during 1 September to 31 October 2018. The patients were evaluated by triage nurses and emergency medical residents in a simple random sampling used the BAHT mobile application or the original paper form. The gold standard was determined by three professional emergency physicians based on Bhumibol Adulyadej Hospital triage handbook 2018. The Kappa statistic indicated the level of agreement between two categorical assessments and the Chi-square test indicated the accuracy.
Result : Over two months, 480 ED patients were assessed; 459 (96%) completed data were available.The Kappa statistics in the original paper form was 0.34 (95%CI 0.28-0.40) P-value < 0.0001 and the BAHT mobile application was 0.88 (95%CI 0.84-0.92) P-value < 0.0001. The percentage of accuracy in the original paper form was 71.37% in the resident group and 81.06% in the nurse triage group. In the BAHT mobile application, the percentage of accuracy in the resident group was 90.95% and in the triage nurse group was 92.24%.
Conclusion :The BAHT mobile application had significantly more effective than the original paper form in terms of accuracy and inter-rater reliability and the users had a confident and satisfaction to BAHT mobile application
Keywords : BAHT mobile application, accuracy, inter-rater reliability
บทนำ
ในยุคปัจจุบันที่จำนวนผู้ป่วยเพิ่มขึ้น สวนทางกับปริมาณทรัพยากรทางการแพทย์ที่ลดลง ถือเป็นความท้าทายอย่างหนึ่งที่แผนกฉุกเฉินของโรงพยาบาลทั่วโลกกำลังเผชิญอยู่ ดังนั้นความแออัดในห้องฉุกเฉินจึงเป็นปรากฏการณ์ที่เกิดขึ้นในหลายประเทศ1 จากสถานการณ์ดังกล่าวส่งผลให้แพทย์และพยาบาลไม่สามารถดูแลผู้ป่วยได้ทั่วถึง ระยะเวลารอคอยแพทย์นานขึ้น มีผลกระทบต่อความปลอดภัยของผู้ป่วยที่ต้องได้รับการรักษาอย่างเร่งด่วน และพบว่าผู้ใช้บริการที่เพิ่มมากขึ้นนั้นมีทั้งผู้ป่วยฉุกเฉินและไม่ฉุกเฉินปะปนกันเป็นจำนวนมาก อาจทำให้ผู้ป่วยที่ฉุกเฉินจริงได้รับการช่วยเหลือช้าลงเกิดเป็นภาวะทุพพลภาพ ดังนั้นระบบการคัดแยกผู้ป่วยจึงมีความสำคัญมากในการให้บริการ2
โรงพยาบาลภูมิพลอดุลยเดชแต่เดิมใช้ระบบการคัดแยกผู้ป่วยแบบ Australian Triage Scale ต่อมาสถาบันการแพทย์ฉุกเฉินแห่งชาติได้ประกาศหลักเกณฑ์การประเมินเพื่อคัดแยกระดับความฉุกเฉินและมาตรฐานการปฏิบัติการฉุกเฉิน พ.ศ.25543 จึงได้มีการปรับเปลี่ยนระบบการคัดแยกผู้ป่วยจากเดิมมาเป็นคู่มือการคัดแยกผู้ป่วยฉุกเฉิน (Bhumibol ESI Triage) ฉบับปรับปรุง พ.ศ.2556 ซึ่งปรับปรุงมาจาก Emergency Severity Index Version 4 และใช้เป็นคู่มือในการปฏิบัติงานมาระยะหนึ่ง อย่างไรก็ดีแม้จะเป็นคู่มือที่มีมาตรฐาน แต่ก็ยังพบปัญหาเกี่ยวกับการประเมินโดยใช้องค์ความรู้ และประสบการณ์ของผู้คัดแยกที่มีความแตกต่างกัน ทำให้เกิดความคลาดเคลื่อนในการคัดแยก ต่อมาในปี พ.ศ.2561 จึงได้มีการปรับปรุงและพัฒนาระบบการประเมินความเร่งด่วนของผู้ป่วยขึ้นใหม่โดยใช้ชื่อว่า Bhumibol Adulyadej Hospital Triage (BAHT) ซึ่งพัฒนามาจากระบบ Emergency severity index version 4 ร่วมกับ National Early Warning Scores (NEWS) โดยมีวัตถุประสงค์ให้เกิดความชัดเจนในการประเมินยิ่งขึ้น และเป็นมาตรฐานเดียวกัน
แผนกฉุกเฉินทั่วโลกใช้ระบบการคัดแยกผู้ป่วยที่แตกต่างกัน แต่ที่แพร่หลายในปัจจุบันคือ ระบบที่แบ่งผู้ป่วยเป็น 5 ระดับ ได้มีหลักฐานเชิงประจักษ์รองรับว่าเป็นระบบที่ดี เมื่อเทียบกับระบบอื่นๆ ในเรื่องของของความเที่ยงตรง ความน่าเชื่อถือ และความครอบคลุมในเรื่องของการจัดสรรเวลา การใช้ทรัพยากรต่างๆ และลดจำนวนผู้ป่วยในแผนกฉุกเฉินได้ การคัดแยกผู้ป่วยเป็น 5 ระดับนั้น ทั่วโลกมีหลากหลายระบบ เช่น Canadian triage and acuity scale ใช้ในประเทศแคนาดา, Australian triage scale ใช้ในประเทศออสเตรเลีย, Manchester Triage system ใช้ในประเทศอังกฤษ, Emergency severity Index ใช้ในประเทศสหรัฐอเมริกา รวมทั้งประเทศไทย4
Sandy L. Dong และคณะ (2005)5 ได้ทำการศึกษาความสอดคล้องระหว่างพยาบาลห้องฉุกเฉิน ในการคัดแยกผู้ป่วยด้วยระบบ Canadian Triage and Acuity Scale (CTAS) เปรียบเทียบระหว่างการคัดแยกผู้ป่วยแบบ memory based triage และ a computer decision tool (eTRIAGE) หลังจากอบรมการใช้งานเป็นเวลา 3 ชั่วโมง เมื่อเปรียบเทียบระหว่างพยาบาลคัดแยกกับผู้เชี่ยวชาญ พบว่าการคัดแยกแบบ memory based triage ให้ค่าความสอดคล้องในระดับต่ำ (K=0.263; 95%CI 0.133-0.394) ส่วนการคัดแยกแบบ eTRIAGE ให้ค่าความสอดคล้องในระดับปานกลาง (K=0.426; 95%CI 0.289-0.564)
Timothy F. Platts-Mills และคณะ (2010)6 ได้ทำการศึกษาประสิทธิภาพของการใช้ระบบ emergency severity index (ESI) โดยพยาบาลห้องฉุกเฉิน 31 คน ในการคัดกรองผู้ป่วยที่มีอายุ 65 ปีขึ้นไปจำนวน 782 คน พบว่ามีผู้ป่วย 26 คนที่ได้รับการรักษาช่วยชีวิตอย่างเร่งด่วน ในจำนวนนี้ได้รับการประเมินเป็น ESI level 1 จำนวน 11 คน คิดเป็นค่าความไว 42% และความจำเพาะ 99.1%
Karin Jordi และคณะ (2015)7 ได้ทำการศึกษาพยาบาล 69 คน ทดสอบความถูกต้อง ความสอดคล้องและความมั่นใจในการใช้ระบบ ESI ในการคัดแยกผู้ป่วยโดยใช้แบบทดสอบ 30 ข้อจาก ESI Implementation handbook version 4 คิดเป็นคะแนนความถูกต้อง 59.6% มีค่าความสอดคล้องระหว่างผู้ประเมิน 0.78 (Krippendorff’s alpha) และพยาบาลร้อยละ 78 มีความมั่นใจในการใช้ระบบ ESI
Sorravit Savatmongkorngul และคณะ8 ได้ทำการศึกษาเปรียบเทียบการใช้ mobile emergency severity index (ESI) triage กับ paper ESI ในกลุ่มนักศึกษาแพทย์ แพทย์เวชศาสตร์ฉุกเฉิน และกลุ่มอ้างอิง พบว่าการใช้ paper ESI ของทั้งสามกลุ่มมีค่าความสอดคล้องระหว่างผู้ประเมินอยู่ในระดับต่ำ ส่วนการใช้ mobile emergency severity index (ESI) triage มีค่าความสอดคล้องระหว่างผู้ประเมินอยู่ในระดับสูง และเมื่อตรวจสอบความถูกต้องในการคัดแยก พบว่าการใช้ mobile emergency severity index (ESI) triage มีความถูกต้องมากกว่าการใช้ paper ESI
จากการศึกษาจะเห็นได้ว่าแม้จะใช้เครื่องมือในระดับสากล เมื่อเปรียบเทียบความถูกต้องและความสอดคล้องระหว่างผู้ประเมินโดยใช้เครื่องมือชนิดต่างๆ ก็ยังพบว่ามีผลลัพธ์ที่แตกต่างกัน การนำระบบอิเล็กทรอนิกส์มาใช้สามารถลดความคลาดเคลื่อน เพิ่มความถูกต้อง และความสอดคล้องระหว่างผู้ประเมินได้
เนื่องจากโรงพยาบาลภูมิพลอดุลยเดชได้ปรับปรุงระบบการคัดแยกผู้ป่วย ประกอบกับแนวคิดเรื่อง Human factors engineering ซึ่งเป็นการศึกษาและประยุกต์ความเข้าใจทฤษฎีเกี่ยวกับปัจจัยทางกายภาพ พฤติกรรม ความสามารถ ข้อจำกัดของมนุษย์มาออกแบบระบบงาน เครื่องมือเพื่อลดพฤติกรรมที่บกพร่อง (human error)9 องค์กรจึงนำระบบ BAHT มาพัฒนาเป็น BAHT mobile application ในสมาร์ตโฟน และผู้วิจัยต้องการศึกษาผลลัพธ์ของการใช้ BAHT mobile applicationเปรียบเทียบกับการคัดแยกด้วยแนวทางในกระดาษ
ระเบียบวิธีวิจัย
เป็นการศึกษาเชิงพรรณนาถึงผลการคัดแยกระดับความเร่งด่วนของผู้ป่วย โดยใช้แอปพลิเคชันบนสมาร์ตโฟนเปรียบเทียบกับแนวทางในกระดาษ ในด้านความถูกต้อง (Accuracy) และความสอดคล้องระหว่างผู้ประเมิน (Inter-rater reliability) เพื่อสร้างมาตรฐานเดียวกันในการแบ่งประเภทผู้ป่วยตามลำดับความเร่งด่วนในการเข้ารับบริการ ผู้ปฏิบัติงานได้รับความสะดวก รวดเร็วในการปฏิบัติงาน และผู้ป่วยได้รับบริการที่ดีและปลอดภัย โดยประชากรที่ทำการศึกษาเป็นผู้ป่วยที่เข้ารับบริการที่ห้องอุบัติเหตุและฉุกเฉิน โรงพยาบาลภูมิพลอดุลยเดช ช่วงวันที่ 1 กันยายน ถึง 31 ตุลาคม 2561 มีเกณฑ์ในการคัดเลือกประชากรเข้าร่วมงานวิจัย (Inclusion criteria)ผู้ป่วยที่เข้ารับบริการที่ห้องอุบัติเหตุและฉุกเฉิน โรงพยาบาลภูมิพลอดุลยเดช ช่วงเวลาเวรเช้า บ่าย และดึกและมีเกณฑ์ในการคัดเลือกประชากรออกจากงานวิจัย (Exclusion criteria) คือผู้ป่วยที่มาตามนัดตรวจติดตามการรักษา หรือผู้ป่วยที่มีบัตรนัดฉีดยาหรือทำแผลต่อเนื่อง เนื่องจากยังไม่มีการทดลองในลักษณะที่คล้ายคลึงกัน ผู้วิจัยจึงทำ Pilot study ประเมินระดับความเร่งด่วนผู้ป่วยจำนวน 60 ราย พบว่าผลการประเมินโดยใช้แนวทางในกระดาษได้ค่าความถูกต้อง 74% และ BAHT mobile application ได้ค่าความถูกต้อง 85% นำมาคำนวณขนาดตัวอย่างโดยใช้สูตร Two independent proportion คำนวณขนาดตัวอย่างสำหรับ 2 กลุ่ม ที่เป็นอิสระต่อกัน(95% confidence interval และ power = 80% ได้กลุ่มตัวอย่างกลุ่มละ 229 ราย รวมเป็น 458 ราย และเพื่อให้ได้ข้อมูลวิจัยที่เพียงพอ ผู้วิจัยจึงคำนวณdrop out 5% รวมเป็นกลุ่มตัวอย่างจำนวน 480 ราย วิเคราะห์ข้อมูลทางสถิติ โดยข้อมูลเบื้องต้นเกี่ยวกับเพศ อายุ ผู้ป่วยอุบัติเหตุหรือฉุกเฉินทั่วไป ช่วงเวลาเข้ารับบริการสัญญาณชีพ การปรึกษาแพทย์เฉพาะทาง การรับสังเกตอาการ การรับเป็นผู้ป่วยใน การส่งต่อผู้ป่วยและการเสียชีวิต นำเสนอข้อมูลโดยใช้ descriptive statistic การหาค่าความสอดคล้องในการประเมินระดับความเร่งด่วนระหว่างพยาบาลคัดแยกและแพทย์ประจำบ้านใช้ Kappa statistic เปรียบเทียบความถูกต้องในการประเมินระดับความเร่งด่วนของพยาบาลและแพทย์ประจำบ้านระหว่างแนวทางในกระดาษกับ BAHT mobile application ใช้ Chi-square test
ผลการศึกษา
การวิจัยนี้เป็นการศึกษาผลการคัดแยกระดับความเร่งด่วนของผู้ป่วยโดยใช้ BAHT mobile application เปรียบเทียบกับแนวทางในกระดาษ ในด้านความถูกต้องและความสอดคล้องระหว่างผู้ประเมิน โดยมีกลุ่มตัวอย่างผู้ป่วย 480 คน ในจำนวนนี้พบว่ามีข้อมูลไม่สมบูรณ์ 21 คน จึงเหลือกลุ่มตัวอย่าง 459 คน ได้แก่ กลุ่มที่ใช้แนวทางในกระดาษ 227 คนและใช้ BAHT mobile application 232 คน นำมาวิเคราะห์ด้วยคอมพิวเตอร์โดยใช้โปรแกรมสำเร็จรูป SPSS version 20
ตารางที่ 1 ลักษณะทั่วไปของผู้ป่วย ช่วงเวลาเข้ารับบริการ การปรึกษาแพทย์เฉพาะทาง การสังเกตอาการที่ห้องอุบัติเหตุและฉุกเฉิน การรับเป็นผู้ป่วยใน การส่งต่อผู้ป่วย และการเสียชีวิต
| วิธีการประเมิน | แนวทางในกระดาษ 227 คน | BAHT mobile application 232 คน | P-value |
| เพศชาย, คน (ร้อยละ) | 113 (49.8) | 116 (50.0) | 0.96 |
| อายุเฉลี่ย, ปี (พิสัย) | 48.67 (1,97) | 46.80 (2,90) | 0.40 |
| คนไข้อุบัติเหตุ, คน (ร้อยละ) | 68 (29.96) | 68 (29.31) | 0.88 |
| ช่วงเวลาที่เข้ารับบริการ, คน(ร้อยละ) เวรเช้า (08.00-16.00) เวรบ่าย (16.00-24.00) เวรดึก (24.00-08.00) | 98 (43.17) 83 (36.56) 46 (20.27) | 110 (47.41) 85 (36.64) 37 (15.95) | 0.44 |
| ค่าเฉลี่ยความดันSystolic BP, มม.ปรอท (พิสัย) | 142 (82,233) | 144 (87,223) | 0.57 |
| ค่าเฉลี่ยความดันDiastolic BP, มม.ปรอท(พิสัย) | 78 (45,153) | 77 (45,115) | 0.73 |
| ค่าฉลี่ยชีพจร, ครั้งต่อนาที (พิสัย) | 93 (44,197) | 92 (40,190) | 0.90 |
| ค่าเฉลี่ยอัตราการหายใจ, ครั้งต่อนาที (พิสัย) | 22 (16,60) | 22 (16,46) | 0.42 |
| การปรึกษาแพทย์เฉพาะทาง, คน (ร้อยละ) | 85 (37.44) | 93 (40.09) | 0.56 |
| การรักษาสุดท้าย, คน (ร้อยละ) สังเกตอาการ/กลับบ้าน รับเป็นผู้ป่วยใน เสียชีวิต ส่งต่อรพ.อื่น | 169 (74.45) 50 (22.03) 0 8 (3.52) | 171 (73.71) 52 (22.41) 0 9 (3.88) | 0.97 |
จากตารางที่ 1 มีกลุ่มผู้ป่วยที่อยู่ในการวิจัยทั้งหมด 459 คน ถูกประเมินระดับความเร่งด่วนด้วยแนวทางในกระดาษ 227 คนและ BAHT mobile application 232 คน แสดงลักษณะทั่วไปได้แก่ เพศ อายุ ผู้ป่วยอุบัติเหตุหรือฉุกเฉินทั่วไป ช่วงเวลาเข้ารับบริการ สัญญาณชีพ การปรึกษาแพทย์เฉพาะทาง การสังเกตอาการ การรับเป็นผู้ป่วยใน การส่งต่อผู้ป่วย และการเสียชีวิต ซึ่งเมื่อเปรียบเทียบทั้งสองกลุ่มพบว่าไม่มีความแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ
ความสอดคล้องระหว่างผู้ประเมินหรือค่าสัมประสิทธิ์ Kappa
ตารางที่ 2 แสดงจำนวนของระดับความเร่งด่วนของผู้ป่วยที่ประเมินโดยแพทย์ประจำบ้านเปรียบเทียบกับพยาบาลคัดแยก ด้วยแนวทางในกระดาษ
| การประเมินระดับความเร่งด่วนโดยพยาบาลคัดแยก | การประเมินระดับความเร่งด่วนโดยแพทย์ประจำบ้าน | ||||
| ระดับที่1 | ระดับที่2 | ระดับที่3 | ระดับที่4 | ระดับที่5 | |
| ระดับที่1 Resuscitation | 15 | 2 | 0 | 0 | 0 |
| ระดับที่2 Emergency | 4 | 28 | 10 | 1 | 0 |
| ระดับที่3 Urgency | 1 | 29 | 50 | 10 | 0 |
| ระดับที่4 Semi urgency | 0 | 1 | 34 | 23 | 6 |
| ระดับที่5 Non urgency | 0 | 0 | 2 | 8 | 3 |
จากตารางที่ 2 เมื่อนำผลการประเมินระดับความเร่งด่วนโดยแพทย์ประจำบ้านเปรียบเทียบกับพยาบาลคัดแยก ด้วยแนวทางในกระดาษ มาหาค่าสัมประสิทธิ์ Kappa เพื่อหาความสอดคล้องระหว่างผู้ประเมิน ได้ค่า Kappa 0.34 (95%CI 0.28 -0.40) P-value < 0.0001 แสดงว่าการประเมินระดับความเร่งด่วนระหว่างแพทย์ประจำบ้านกับพยาบาลคัดแยก ด้วยแนวทางในกระดาษ มีความสอดคล้องกันในระดับต่ำ อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติที่ระดับ 0.0001
ตารางที่ 3 แสดงจำนวนของระดับความเร่งด่วนของผู้ป่วยที่ประเมินโดยแพทย์ประจำบ้านเปรียบเทียบกับพยาบาลคัดแยก ด้วย BAHT mobile application
| การประเมินระดับความเร่งด่วนโดยพยาบาลคัดแยก | การประเมินระดับความเร่งด่วนโดยแพทย์ประจำบ้าน | ||||
| ระดับที่1 | ระดับที่2 | ระดับที่3 | ระดับที่4 | ระดับที่5 | |
| ระดับที่1 Resuscitation | 20 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| ระดับที่2 Emergency | 2 | 69 | 7 | 0 | 0 |
| ระดับที่3 Urgency | 0 | 3 | 69 | 2 | 0 |
| ระดับที่4 Semi urgency | 0 | 2 | 3 | 45 | 1 |
| ระดับที่5 Non urgency | 0 | 0 | 0 | 1 | 8 |
จากตารางที่ 3 เมื่อนำผลการประเมินระดับความเร่งด่วนโดยแพทย์ประจำบ้านเปรียบเทียบกับพยาบาลคัดแยก ด้วย BAHT mobile application มาหาค่าสัมประสิทธิ์ Kappa เพื่อหาความสอดคล้องระหว่างผู้ประเมิน ได้ค่า Kappa 0.88 (95%CI 0.84-0.92) P-value < 0.0001 แสดงว่าการประเมินระดับความเร่งด่วนระหว่างแพทย์ประจำบ้านกับพยาบาลคัดแยก ด้วย BAHT mobile application มีความสอดคล้องกันในระดับสูง อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติที่ระดับ P-value < 0.0001
ความถูกต้องในการประเมินระดับความเร่งด่วนของผู้ป่วย
ตารางที่ 4 ความถูกต้องของการประเมินระดับความเร่งด่วนของผู้ป่วย โดยแพทย์ประจำบ้าน
| ความถูกต้อง | แนวทางในกระดาษ 227 คน | BAHT mobile application 232 คน | P-value | |
| แพทย์ประจำบ้าน | Overtriage Concordance Undertriage | 45 (19.82) 162 (71.37) 20 (8.81) | 15 (6.47) 211 (90.95) 6 (2.58) | <0.0001 |
จากตารางที่ 4 แสดงให้เห็นว่า ความถูกต้องของการประเมินระดับความเร่งด่วนโดยแพทย์ประจำบ้านด้วย BAHT mobile application มีความถูกต้องร้อยละ 90.95 ซึ่งมากกว่าแนวทางในกระดาษที่มีความถูกต้องร้อยละ 71.37 อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติที่ระดับ P-value < 0.0001
ตารางที่ 5 ความถูกต้องของการประเมินระดับความเร่งด่วนของผู้ป่วย โดยพยาบาลคัดแยก
| ความถูกต้อง | แนวทางในกระดาษ 227 คน | BAHT mobile application 232 คน | P-value | |
| พยาบาลคัดแยก | Overtriage Concordance Undertriage | 9 (3.96) 184 (81.06) 34 (14.98) | 13 (5.60) 214 (92.24) 5 (2.16) | <0.0001 |
จากตารางที่ 5 แสดงให้เห็นว่า ความถูกต้องของการประเมินระดับความเร่งด่วนโดยพยาบาลคัดแยกด้วย BAHT mobile application มีความถูกต้องร้อยละ 92.24 ซึ่งมากกว่าแนวทางในกระดาษที่มีความถูกต้องร้อยละ 81.06 อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติที่ระดับ P-value < 0.0001
อภิปรายผลการศีกษา
ความสอดคล้องระหว่างผู้ประเมิน จากผลวิจัยจะเห็นได้ว่า การประเมินระดับความเร่งด่วนของผู้ป่วยโดยแพทย์ประจำบ้านเปรียบเทียบกับพยาบาลคัดแยก ด้วยแนวทางในกระดาษได้ค่าสัมประสิทธิ์ Kappa เท่ากับ 0.34 ซึ่งมีความสอดคล้องกันในระดับต่ำ ทั้งนี้ผู้วิจัยคิดว่าเกิดจากระยะเวลาที่ห้องอุบัติเหตุและฉุกเฉินได้เปลี่ยนมาใช้คู่มือการคัดแยกผู้ป่วยฉุกเฉิน โรงพยาบาลภูมิพลอดุลยเดช พ.ศ. 2561 Bhumibol Adulyadej Hospital triage ก่อนทำการเก็บข้อมูลเพียงไม่นาน จึงอาจยังมีความเข้าใจที่คลาดเคลื่อน หรือไม่ถูกต้องเกี่ยวกับระบบได้ รวมถึงบทบาทในการทำงาน ซึ่งผู้ที่ทำการประเมินระดับความเร่งด่วนของผู้ป่วยเป็นพยาบาลคัดแยก ดังนั้นจึงมีความคุ้นเคยกับระบบมากกว่า นอกจากนี้การประเมินผู้ป่วยของแพทย์ประจำบ้านเป็นการประเมินจากแบบเก็บข้อมูล ซึ่งไม่ได้เห็นผู้ป่วยจริง จึงอาจส่งผลให้เกิดความคลาดเคลื่อนในการประเมินได้ ในส่วนของการประเมินโดยใช้ BAHT mobile application ได้ค่าสัมประสิทธิ์ Kappa เท่ากับ 0.88 ซึ่งมีความสอดคล้องกันในระดับสูง แสดงให้เห็นว่าการนำ BAHT mobile application มาใช้สามารถลดความคลาดเคลื่อน เพิ่มความสอดคล้องระหว่างผู้ประเมิน ลดปัญหาเรื่องความซับซ้อน และขั้นตอนต่างๆที่ยุ่งยากต่อการจดจำ และใช้งานอย่างง่ายดายถึงแม้ผู้คัดแยกมีประสบการณ์น้อย จากผลวิจัยพบว่าสอดคล้องกับงานวิจัยของ Sandy L. Dong และคณะ7 ซึ่งศึกษาความสอดคล้องระหว่างพยาบาลในการคัดแยกผู้ป่วยด้วยระบบ Canadian Triage and Acuity Scale พบว่าการใช้ eTRIAGE ให้ค่าความสอดคล้องที่ดีกว่า memory based triage ต่างกันที่วิจัยฉบับนี้คัดแยกผู้ป่วยด้วยระบบ Bhumibol Adulyadej Hospital triage
ความถูกต้องของการประเมินระดับความเร่งด่วนของผู้ป่วย จากผลวิจัยพบว่าความถูกต้องของการประเมินด้วย BAHT mobile application โดยแพทย์ประจำบ้านและพยาบาลคัดแยก มีความถูกต้องถึงร้อยละ 90.95 และ 92.24 ตามลำดับ ซึ่งสูงกว่าแนวทางในกระดาษที่ได้ค่าความถูกต้องร้อยละ 71.37 และ 81.06 ตามลำดับ แสดงให้เห็นว่า BAHT mobile application ช่วยเพิ่มความถูกต้องในการประเมินระดับความเร่งด่วนของผู้ป่วยได้เป็นอย่างดี เมื่อนำผลวิจัยมาเปรียบเทียบกับงานวิจัยของ Sorravit Savatmongkorngul และคณะ10 พบว่า มีความสอดคล้องกันในเรื่องของการใช้แอปพลิเคชันจะช่วยเพิ่มความสอดคล้อง และความถูกต้องในการประเมินได้ ต่างกันที่วิจัยฉบับนี้ทำการศึกษาระหว่างพยาบาลคัดแยกกับแพทย์ประจำบ้านเวชศาสตร์ฉุกเฉิน ส่วนวิจัยของ Sorravit Savatmongkorngul และคณะ ศึกษาในกลุ่มนักศึกษาแพทย์ แพทย์เวชศาสตร์ฉุกเฉิน
ในส่วนของการประเมินระดับความเร่งด่วนของผู้ป่วยต่ำกว่าความเป็นจริง (undertriage) จากการศึกษารายละเอียดพบว่า ส่วนใหญ่มีการประเมินผู้ป่วยระดับ 2 เป็นระดับ 3 เกิดจากความคลาดเคลื่อนในการใช้เกณฑ์สัญญาณชีพ ซึ่งในระบบ Bhumibol Adulyadej Hospital triage ได้มีการนำ National Early Warning Scores มาเป็นส่วนหนึ่งของเกณฑ์ประเมินด้วย นอกจากนี้สัญญาณชีพผู้ป่วยเด็กซึ่งมีเกณฑ์ต่างจากผู้ใหญ่ ก็อาจเป็นผลให้เกิดความคลาดเคลื่อนในการประเมินได้ ความถูกต้องของการประเมินดังที่กล่าวข้างต้นว่าพิจารณาจากผลการประเมินโดยผู้เชี่ยวชาญ ผู้วิจัยจึงวิเคราะห์การสังเกตอาการ การรับเป็นผู้ป่วยใน การส่งต่อผู้ป่วยและการเสียชีวิต เปรียบเทียบกับการประเมินระดับความเร่งด่วนโดยผู้เชี่ยวชาญ
ตารางที่ 6 การสังเกตอาการ การรับเป็นผู้ป่วยใน การส่งต่อผู้ป่วยและการเสียชีวิต เปรียบเทียบกับการประเมินระดับความเร่งด่วนโดยผู้เชี่ยวชาญ
| การประเมินระดับความเร่งด่วนโดยผู้เชี่ยวชาญ, คน (ร้อยละ) | ||||||
| ระดับ1 | ระดับ2 | ระดับ3 | ระดับ4 | ระดับ5 | รวม | |
| สังเกตอาการ/กลับบ้าน | 11 (3.23) | 75 (22.06) | 135 (39.71) | 97 (28.53) | 22 (6.47) | 340 (100) |
| รับเป็นผู้ป่วยใน/เสียชีวิต | 26 (25.50) | 50 (49.02) | 22 (21.56) | 4 (3.92) | 0 | 102 (100) |
| ส่งต่อรพ.อื่น | 0 | 6 (35.30) | 10 (58.82) | 1 (5.88) | 0 | 17 (100) |
การรับเป็นผู้ป่วยในหรือเสียชีวิตนั้น มีความสัมพันธ์กับการประเมินระดับความเร่งด่วน ดังเห็นได้จากตารางที่ 6 ซึ่งแสดงให้เห็นว่า เมื่อผู้ป่วยถูกประเมินระดับความเร่งด่วนเป็นระดับ 1 และ 2 จะได้รับเป็นผู้ป่วยในถึงร้อยละ 74.52 ส่วนระดับ 3 จะได้สังเกตอาการหรือส่งต่อรพ.อื่นเป็นส่วนใหญ่ ร้อยละ 39.71 และ 58.82 ตามลำดับ
ข้อจำกัดของการศึกษา
การประเมินระดับความเร่งด่วนของผู้ป่วย โดยแพทย์ประจำบ้านและผู้เชี่ยวชาญเป็นการประเมินจากแบบเก็บข้อมูล ไม่เห็นถึงสภาพจริงของผู้ป่วย และไม่สามารถซักถามอาการเพิ่มเติมได้ ทำให้ต้องตัดสินใจภายใต้ข้อมูลที่มี จึงอาจส่งผลต่อเกณฑ์การประเมินได้ และเป็นการเก็บข้อมูลแบบสุ่มตัวอย่าง อาจไม่เกิดความหลากหลายและครอบคลุมกลุ่มผู้ป่วยทั้งหมดได้ ข้อเสนอแนะจากการศึกษานี้เป็นการใช้แอปพลิเคชันบนสมาร์ตโฟนผ่านระบบแอนดรอยด์ (Android) ผู้ที่ไม่ได้ใช้สมาร์ตโฟนดังกล่าว อาจมีปัญหาในการเข้าถึงแอปพลิเคชัน ทั้งนี้อาจเสนอแนวทางแก้ไข โดยจัดให้มีสมาร์ตโฟนหรือแท็บเล็ตคอมพิวเตอร์ประจำไว้ที่จุดคัดแยก เพื่อขจัดปัญหาดังกล่าว จากแบบสอบถามมีผู้คัดแยกให้ความเห็นว่าการใช้แอปพลิเคชันเพิ่มขั้นตอนในการประเมินเพราะต้องประเมินจากในแอปพลิเคชันแล้วมาเขียนผลในแบบบันทึกข้อมูลจึงเสนอให้มีการเชื่อมต่อเครื่องพิมพ์กับแอปพลิเคชันเพื่อลดขั้นตอนการทำงาน เสนอให้มีการจัดอบรมฟื้นฟูการประเมินระดับความเร่งด่วนและการใช้ BAHT mobile application ปีละ 2 ครั้ง โดยเก็บอุบัติการณ์การคัดแยกผู้ป่วยผิดพลาดมาทบทวนร่วมกันเพื่อนำไปสู่การพัฒนาอย่างต่อเนื่อง
สรุปผลการศึกษา
ในการศึกษาประสิทธิผลการประเมินระดับความเร่งด่วนของผู้ป่วยฉุกเฉินด้วยแอปพลิเคชันบนสมาร์ตโฟนเปรียบเทียบกับแนวทางในกระดาษ ในด้านความถูกต้อง (Accuracy) และความสอดคล้องระหว่างผู้ประเมิน (Inter-rater reliability) พบว่าการใช้แอปพลิเคชันบนสมาร์ตโฟน ให้ความถูกต้อง (Accuracy) และความสอดคล้องระหว่างผู้ประเมิน (Inter-rater reliability) ที่ดีกว่าแนวทางในกระดาษ อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติที่ระดับ 0.0001 และผู้คัดแยกมีความมั่นใจ และพึงพอใจต่อการใช้งานระบบ BAHT mobile application ข้อเสนอแนะเพื่อทำการศึกษาครั้งต่อไปเช่น การหาปัจจัยต่างๆที่มีผลต่อความถูกต้องในการประเมินระดับความเร่งด่วนของผู้ป่วยอุบัติเหตุและฉุกเฉิน การหาความสัมพันธ์ของระดับความเร่งด่วนในการเข้าพบแพทย์กับการตรวจรักษาในห้องอุบัติเหตุและฉุกเฉินและการศึกษาการปฏิบัติตามแนวทางการคัดแยกผู้ป่วยฉุกเฉินโดยใช้การตามรอยระบบ
เอกสารอ้างอิง
- Improving patient flow and reducing emergency department crowding: a guide for hospitals. Available at: https://www.ahrq.gov/sites/default/files/publications/files/ptflowguide.pdf. Retrieved April 17, 2018
- Fry, M, Bucknall, T.K. Review of the triage literature: Past, present, future? Aust Emerg Nurs J 2002; 5(2): 33-8.
- National Institute of Emergency Medicine. Guidelines to follow the rules, criteria and procedures to sort and prioritize emergency care at the emergency room, according to the Emergency Medical Board. 3rd ed. Nonthaburi. 2015.
- Christ M, Grossmann F, Winter D, Binggisser R, Platz E. Modern Triage in the Emergency Department. Dtsch Arztebl Int 2010; 107(50): 892-98
- Sandy L. Dong, Michael J. Bullard, David P. Meurer, Ian Colman, Sandra Blitz, Brian R. Holroyd et al. Emergency triage: comparing a novel computer triage program with standard triage. Acad Emerg Med 2005; 12: 502–7
- Timothy F. Platts-Mills, Debbie Travers, Kevin Biese, Brenda McCall, Steve Kizer, Michael LaMantia et al. Accuracy of the Emergency Severity Index triage instrument for identifying elder emergency department patients receiving an immediate life-saving intervention. Acad Emerg Med 2010; 17(3): 238–43.
- Karin Jordi, Florian Grossmann, Gary M. Gaddis, Eva Cignacco, Kris Denhaerynck, René Schwendimann et al. Nurses’ accuracy and self-perceived ability using the Emergency Severity Index triage tool: a cross-sectional study in four Swiss hospitals. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2015; 23: 62
- Sorravit Savatmongkorngul, Chaiyaporn Yuksen, Chanakarn Suwattanasilp, Kittisak Sawanyawisuth, Yuwares Sittichanbuncha. Is a mobile emergency severity index (ESI) triage better than the paper ESI? Intern Emerg Med 2017; 12: 1273–7
- William K. Holstein, Alphonse Chapanis. Human-factors engineering. Available at: https://www.britannica.com/topic/human-factors-engineering. Retrieved April 29, 2018.